La clinique dans tous ses états ...
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La clinique dans tous ses états
Septembre 1987


Peut-on se limiter, face aux progressions des dépenses de santé, aux solutions strictement quantitatives ?

 


C’est la dénonciation, sans ambigüité, de cette orientation qui s’élève dans nos rangs. Nous pensons que c’est par une transformation des pratiques, par la prise en compte de la totalité des composantes humaines, biochimiques, certes, mais aussi sociales et psychologiques, qu’on pourra faire évoluer les choses. Le refoulement, voire la forclusion de la dimension psychique, la surdité d’un système face à la souffrance non somatique d’un patient, sont à l’origine de la surconsommation médicamenteuse et des réitérations d’hospitalisation (Raymond/Schopp : le déficit chronique de la sécurité sociale – Quotidien du médecin n° 2774 ; Patrick Cohen : lettre du 21 avril à P. Séguin).


Mais il existe un niveau plus tragique encore, qui concerne l’inadéquation administrative et qui se révèle quand le travail thérapeutique accompli correctement permet à un patient de dénouer ses symptômes. Je souhaiterais illustrer cette thèse par un exemple clinique.
Appelons ce patient Saint J. Agé de 17 ans et demi, il  est hospitalisé à la demande de ses parents dans le service entre deux gendarmes (les médecins évitent le P.O. de peu) après un accès de violence vis-à-vis de son environnement et de certains membres de sa famille. Ces accès de violence s’étaient déjà produits dans une autre institution, ce qui lui vaut, au moment de son hospitalisation, d’en être exclu.


La famille souhaite ouvertement qu’il soit enfermé à vie (cela fait plus d’un an qu’ils subissent les assauts de Saint J.). Ils n’acceptent plus de le recevoir chez eux.
Indiquons sans entrer dans les détails, que Monsieur X., qui a reconnu Saint J., n’est pas son géniteur. Madame X était âgée de 17 ans et demi, quand Saint J. est né. De cette période, elle ne voulut jamais parlé et les symptômes de Saint J. sont les fruits de ce silence.
Le diagnostic préalable fait état de « fureurs épileptiques », mais les examens neurologiques l’infirment.


Les infirmiers se mobilisent rapidement pour s’engager dans un travail, refusant l’alternative offerte : le renvoyer chez lui et nous étions prévenus de son retour en P.O. ou le garder enfermé à vie. Nous nous rencontrons pour élaborer ensemble un projet thérapeutique. Saint J. ne parle pas, et les actes agressifs (qu’il répète dans le service) restent pour lui la seule façon de communiquer. Nous estimions, qu’en nous démarquant des réponses habituelles, punitions, discours négatifs, nous pourrions permettre à Saint J. de repérer l’inadéquation de ses conduites. Il ne manqua aucun infirmier pour mener à bien ce travail qui ne fut pas sans difficulté, particulièrement les premières semaines.
Peu à peu, Saint J. s’inscrit dans des activités (atelier, piscine) et des sorties sont proposées sous une forme contractuelle.


Nous nous réunissions chaque semaine et le travail de parole qui s’instaura fut déterminant pour chacun des participants. Etayé sur les travaux de Bettelheim qui indique que « le fait d’être placé dans un environnement de type particulier peut produire des changements considérables », ce cadre thérapeutique instauré produisit peu à peu ses effets symboligènes. Saint J. accéda à la parole et des demandes émergèrent peu à peu. Dès lors, je le reçus en psychothérapie et il peut analyser les liens qui l’aliènent à son histoire et à sa famille. Il acquit une autonomie et un mieux être évident. Il est aujourd’hui entièrement libre, a participé à plusieurs séjours thérapeutiques et passe, seul, une semaine au camping local. Il s’est lié d’amitié avec plusieurs jeunes.


Non seulement il est entièrement libre d’aller et venir dans l’institution, mais il ne devrait plus être hospitalisé. Prévoyant cette issue positive, l’assistante sociale accomplit des démarches afin qu’il obtienne une allocation pour jeune handicapé (terme un peu trop négatif ; somme qui mériterait d’être revalorisée, mais précieuse dans bien des cas) afin qu’il accède à son souhait l’obtenir un appartement. Il serait apte à travailler chez un artisan, mais les complexités administratives sont telles que nous avons renoncé.


REFUSEE. Saint J. n’a pas l’âge requis. Il n’existe pas de dérogations. Si nous le renvoyons chez ses parents autoritairement, tout le travail accompli risque de s’effondrer. Comment dès lors ne pas évoquer ici :
1) Les dégâts humains : l’institution n’est plus adaptée à son évolution et le fait qu’il y soit, malgré notre vigilance, pouvait, en maintenant une dépendance superfétatoire, compromettre son évolution.
2) les dégâts économiques : le montant de l’allocation est d’environ 2 700 F par mois, alors que le prix d’une journée est évaluée à 750 F.
Comment ne pas s’interroger sur des organismes, d’ailleurs trop multiples, qui se renvoient la balle et qui, pris dans des règlementations rigides autant que dépassées, montrent tous les jours leur inadéquation ?
La dictature du quantitatif, l’absence de dialogue et de prise en compte des praticiens du terrain, tout  ceci concourt aussi à amplifier les difficultés qui se dévoilent sous nos yeux. Sans illusion sur l’évolution d’un système qui risque de se rigidifier, nous pensons, cependant, qu’il est éthiquement nécessaire d’en exposer les incohérences.


C’était ma contribution au débat sur les déficits structuraux de la Sécurité Sociale.