La clinique dans tous ses états ...
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La clinique dans tous ses états
Janvier 1988

Retour de Trieste

Partie 1


Pour Alfonso, Anna, Morizo, Françoise, Paolo, Elisabeth.


Il n’y a pas de mots assez forts pour décrire l’accueil réservé au groupe de psychiatrie de l’hôpital de Vire, composé du chef de service, de deux infirmiers et moi-même, avons reçu à Trieste. Peut-on dire qu’il est à la hauteur de l’enthousiasme, du dynamisme, du sérieux qui se dégage des lieux que nous avons visités. C’est que l’expérience menée à Trieste est non seulement la libération des fous de leurs chaînes asilaires, mais simultanément, la libération des énergies individuelles des opérateurs (nom générique que se donnent les soignants).


            1 – Choses vues
La situation réelle des patients est manifestement transformée. L’hôpital psychiatrique, comparable à nos hôpitaux départementaux, est désormais vide (à l’exception d’un  petit nombre de personnes âgées sans ressources, mais là aussi, des opérateurs travaillent). Les pavillons sont mutés ou laissés à un nouveau destin (entrepôt municipal).
Une route ouverte à la population le traverse désormais.
Les patients ne sont jamais abandonnés à eux-mêmes (comme dans certaines autres régions de l’Italie). Sept centres de santé mentale desservant sept zones territoriales fonctionnent avec chacun des lits à temps complet variant entre 4 et 8. Pour le reste, les usagers présents vivent dans leur appartement.


Dans ces centres, le mouvement de désinstitutionalisation est la préoccupation de tous. Chacun sait, en effet, que la logique asilaire peut se réinstaller même dans une mini structure. La vigilance des opérateurs est particulièrement vive sur ce point. Les aspects négatifs de l’institution sont subvertis et chacun est à la hauteur des responsabilités de tel acte. Chaque opérateur travaille à partir de sa position subjective. L’usager n’est jamais suivi par un seul opérateur, mais bénéficie des interventions des multiples figures institutionnelles.
Chaque opérateur dépasse, s’inscrit en rupture avec son usage professionnel (ou tente de le faire). L’intensité du travail fourni, l’implication et les interrelations continues (je me suis parfois posé la question ; Comment tiennent-ils ?) donne l’impression d’une pratique continue et permanente.

Situation des psychologues
A l’origine de l’expérience de Trieste, les psychologues ont été écartés de l’organigramme (pouvoir médical, m’a dit l’un d’eux, mais à mi-voix). Certains sont mandatés par la municipalité pour travailler dans des centres, mais sous statut de travailleur social (les psychiatres et les assistantes sociales sont embauchés et payés en tant que tels).
Jusqu’à ces dernières années, plusieurs psychologues m’ont affirmé qu’il n’était pas possible d’aborder cette question. On leur reproche (ait) leur inutilité sociale, et du fait de leur identification à une figure technicienne, d’être un obstacle à l’expérience.
On pourrait rétorquer qu’il existe d’autres figures techniciennes, le psychiatre, l’assistante sociale, l’infirmier psychiatrique qui, s’ils sont en rupture avec le rôle classique de leur fonction professionnelle, n’en sont pas moins issus. Qu’est-ce qui permet de supposer que le psychologue soit inapte à opérer cette rupture ?


Les motifs avancés ne sont-ils pas, dès lors, que comme écran à des problématiques plus profondes, voire inavouables ? (rivalité, toute puissance). C’est par centaines que les psychologues sont venus à Trieste comme volontaires (équivalent du stagiaire) justement parce qu’ils étaient en rupture avec la psychologie classiquement enseignée à l’université. On ne peut que regretter (ou trouver tragi-comique) que les psychologues en rupture avec les  conceptions classiques de la psychologie ne puissent trouver place dans un lieu où la pratique correspond un peu plus à ce qu’ils souhaitent.


Cependant, il est désormais prévu qu’un psychologue soit nommé dans chaque centre. Plusieurs opérateurs m’ont assuré que la lutté était engagée dans ce sens avec ‘administration. Au regard de la mutation opérée à Trieste, gageons que cette revendication soit rapidement obtenue. Mais, au-delà de ce pourrait apparaître comme une revendication corporatiste (légitime  en soi, d’ailleurs, car les psychologues comme travailleurs, peuvent légitimement prétendre à une insertion sociale), quelle fonction, quel point de vue, quel processus sont ainsi visés par le refoulement du psychologue ?
Dans ce sens, cette exclusion de cette autre scène rend l’expérience de Trieste très proche de la médecine scientifique classique, que plus d’un comparent aux processus défensifs de l’hystérique. La réalité de l’inconscient, dit Lacan, c’est la réalité sexuelle. Comment se fait-il que la sexualité, comme l’un des pôles du conflit psychique ne puisse, à Trieste, être envisagée ?

Interrogation
Plusieurs points ont attiré mon attention :
La pratique relationnelle est quelquefois volontariste et frôle la rééducation comportementale. Cela tient, en fait, à la focalisation sur l’actuel et à la volonté de résoudre la crise et son contenu par une pratique sociale.
L’illustration pourrait en être donnée à cette femme confrontée à un homme violent : on lui indique les démarches à suivre pour joindre … un avocat.
Comme nous l’avons déjà noté, chacun travaille à partir de sa position subjective. La relation duelle (imaginaire) est à mon avis au centre de cette pratique. Si des garde-fous sont instaurés (pas de prise en charge individuelle, chaque opérateur peut intervenir auprès d’un usager), ils ne me paraissent pas suffisants pour garantir que le travail relationnel ne dérape pas vers une aliénation intersubjective. Qu’est-ce que la subjectivité ? Est-elle seulement déterminée par les contradictions sociales ? La subjectivité, ce que l’on croit être la part la plus vraie de soi-même, ou la plus autonome, n’est-elle pas, en fait, l’instance ou le lien de méconnaissance le plus radical ?
Puisque chacun se réfère à cette position, le fait que divers intervenants s’occupent d’un même patient, ne règle pas les questions. Dès lors, on passe du leurre individuel, au leurre collectif. Les travaux sur les illustrations groupales sont assez connus pour que je ne développe pas plus avant ce point de vue. Il n’existe, en fait, aucun lieu pour que l’opérateur s’interroge sur sa propre subjectivité et sur ses propres impasses.


L’analyse des crises individuelles ou collectives, est menée à l’intérieur du centre par ceux qui sont justement en crise. Comment imaginer que  la part de subjectivité en crise puisse analyser et dépasser cette crise, alors qu’elle est partie prenante ? N’est-ce pas là un fantasme de toute puissance qu’on retrouve un peu partout sous cette forme : je vais régler mes problèmes tout seul ? Ne peut-on envisager que la part en crise ait justement de grands bénéfices à la maintenir ?
Le fait suivant permettra d’illustrer ce qui précède : certains des opérateurs qui nous ont permis de prendre la mesure de ce qui se passe à Trieste nous ont servi d’interprètes avec d’autres opérateurs. A certains moments, du fait même qu’ils étaient impliqués dans la vie de ces centres, et en fonction des points évoqués dans la discussion, nos « interprètes », plutôt que de traduire, s’engageaient dans la discussion.
Cette illustration montre bien qu’à partir d’un certain niveau d’implication, on ne peut plus avoir de distance nécessaire qui permettrait, là de traduire, là de s’interroger et de repérer la source de la crise. Si la pratique de désinstitutionalisation dans les centres est en œuvre dans chacun d’eux sans différences notoires, les réflexions interindividuelles, sur les fonctions de la réunion sont assez disparates.


La circulation et la réception de la parole individuelle est variable selon les centres. Dans l’un des centres la discussion est ouverte, bien répartie entre les membres de l’équipe. Dans un autre centre, la parole est pour ainsi dire monopolisée par le psychiatre et le temps de parole est utilisé pour la programmation des actes et des visites à accomplir. La structure de fonctionnement du groupe est pyramidale et s’approche de la méthodologie classique hospitalo-centrique. Si la rupture avec les « murs de l’asile » est accomplie, l’est-elle vraiment au niveau des super structures cliniques, relationnelles et groupales ?
Le médicament, même s’il est « noyé » dans l’ensemble des actes et n’est pas surinvesti, reste prescrit par le psychiatre. A juste titre, personne n’y trouve à redire. Si l’appropriation collective des aspects relationnels produit des effets positifs, ils correspondent aujourd’hui à des lois parfaitement repérées, et des nombreux et approfondis y sont consacrés. L’empirisme est, à ce niveau, une position rétrograde. Les relations intersubjectives, les implications personnelles, le travail de groupe, relèvent d’une théorisation : le transfert. Ce concept est le point le plus avancé concernant l’implication personnelle. Faire comme si cela n’existait pas, aurait la même signification que laisser de côté le concept de désinstitutionalisation pour quelqu’un qui viserait la réinsertion sociale des malades mentaux.


L’absence, plus ou moins variable des infirmiers dans les lieux de discussion reste à comprendre. Certains m’ont affirmé qu’ils se sentaient exclus du savoir, d’autres du pouvoir, et quelques autres encore, que leurs difficultés n’étaient pas prises en compte. Si leurs dires correspondent à une vérité, il leur reste cependant à s’interroger sur ce qui, à l’intérieur d’eux-mêmes, ne veut rien savoir.
Pour certains usagers, le travail d’implication subjective tel qu’il est mené semble marquer ses limites. Un regard clinique sur l’évolution de certains patients montre des déplacements de symptômes et une dépendance psycho-affective.
La rencontre d’un membre de l’équipe dans un des centres nous a révélé pour des patients « débarrassés » de leur symptôme initial, leur remplacement par des symptômes qui correspondent à la même structure intrapsychique. Seul, l’objet change (un toxicomane devient alcoolique).des opérateurs m’ont affirmé que des usagers auraient souhaité une thérapie plus individuelle et que, jusqu’à présent, cette question ne pouvait être abordée.
De fait, le « social » à Trieste occupe la même place que le « biologique » ailleurs (ou le pédagogique).


Ainsi, la prégnance d’une position idéologique préalable joue sa fonction défensive et empêche un retour et un approfondissement cliniques, du fait même du rejet d’une discussion de l’Etre. Les références idéiques à Trieste se situent de fait dans la pensée occidentale. Elle se développe à partir de la mise à l’écart de l’affectif et la pratique devient de fait positiviste.
De même que face à un individu, on ne doit ni méconnaître ses désordres organiques, ni ses difficultés sociales, on ne peut rejeter les répercussions de ceux-ci sur sa propre scène intérieure. On ne peut laisser de côté, non plus, le fait que des conflits psychiques puissent avoir des répercussions sur et dans le corps, et des effets sur la socialisation (nous avons repéré depuis longtemps, et des travailleurs sociaux avec moi, qu’une névrose d’échec est peut-être à l’origine d’une désinsertion sociale).


En mettant de côté les jeux de forces et de représentations qui se jouent sur la scène psychique, l’expérience de Trieste fait comme si cela n’existait pas .En cela, elle est très proche de l’expérience (pseudo) scientifique (mathématiques-bio-physique). Pourtant, tout montre chez les individus et les groupes, que ce qui est ainsi exclu cherche à faire retour soit dans les problématiques individuelles, soir dans les crises groupales. Du fait qu’il n’existe aucune possibilité d’analyse référée au savoir le plus avancé, l’expérience de Trieste est menacée par des processus de répétition mortifères.