La clinique dans tous ses états ...
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La clinique dans tous ses états
Juin 1987


Il ne se passe guère de semaine sans que d’une façon ou d’une autre, dans un quotidien médical, la psychologie ne soit évoquée.

 

Le phénomène est assez récent et polymorphe pour qu’on puisse en repérer l’importance et l’intensité.


La psychologie doit comprendre que cette découverte par les médecins que quelque chose d’AUTRE existe ne puisse aboutir immédiatement à une mise en œuvre pratique, ou que la pratique qui se met en œuvre ne corresponde pas à ce qu’il pourrait espérer. Ce constat ne peut susciter d’abord que des résistances intellectuelles.


Comme on le sait aussi, la prise en compte de certains phénomènes renvoie chacun à sa propre psyché (cette résistance affective n’épargne pas certaines franges de la psychologie). Toute interrogation qui se produit ainsi ne peut se déployer que dans une crise (rupture épistémologique individuelle) et s’accompagner d’ambivalences, de souffrances et d’atermoiements.
Le médecin pressent aussi qu’il aura à supporter quelques désagréments du côté de ses confrères (quolibets, isolement, baisse de son recrutement).
Ce à quoi il se trouve confronté, c’est qu’on appelle d’un terme générique : l’affectif.
Une part de la solution appartient au psychologue qui permet au médecin qui s’interroge de passer de la perplexité à la mise en œuvre pratique et de se confronter à ce qui peu à peu se dévoile.


Deux positions me paraissent tout à fait désuètes pour favoriser cette évolution : celle qui consisterait à « pénétrer » (le mot est de Janet) ou à séduire, c’est selon,  le monde et le discours médical dans une espère d’identification qui cache mal puissance et agressivité. Celle qui consisterait à se maintenir dans une extra-territorialité (position que fort justement Lacan critique quand elle est du fait du psychanalyste).


Le professeur Frydman a publié un récent article notant que des grossesses post-fivete ont fait leur apparition portant sur des indications apparemment irréprochables. Comme il le note : « La nature a plus d’un tour dans son sac et les trompes nous trompent ». Il conclut en affirmant qu’il ne peut y avoir désormais de consultation Fivete sans « psy ».
Dans un autre article, il est noté que les grossesses sont advenues après psychothérapie dans un pourcentage très proche des succès obtenus par les techniques de pointe (10%).
Le professeur Zitoun, chef de service d’hémato-cancérologie écrit qu’au moment où il repère qu’il ne peut plus intervenir efficacement contre la maladie, il opte pour une prise en charge différente aidée en cela et je le cite « par des psychologue (malheureusement en nombre insuffisant) qui sont compétents et constamment présents. Leur travail consiste à décoder nos discours, ne serait-ce que du fait de leur écoute, nous permettant de prendre conscience de notre situation personnelle au regard du malade souffrant et mourant ».


Cette évolution tout à fait remarquable n’est pas sans poser plusieurs questions : la problématique de la demande, la structuration de la consultation, les orientations du psy (nous aborderons cette question la prochaine fois).
Les réflexions qui vont suivre sont issues de la praxis mise en œuvre avec le Docteur Boinet autour d’une consultation de la douleur. Le travail de base du psychologue comme le montre parfaitement le Docteur Zitoun consiste à favoriser, accueillir la parole des intervenants confrontés dans le champ médical à un réel particulièrement angoissant. Son rôle ne consisterait qu’à cela : être en position d’écoute pour que quelque chose se dise dans un univers où de plus en plus le silence règne, où l’acte technique devient omnipotent, il aurait rempli sa mission.  (Il n’est que plus  inopportun de le dire à un moment où les idéaux d’une supposée pratique noble par rapport à une pratique dédaignée, bien qu’en perte de vitesse, remplissent encore leur œuvre).


Le psychologue doit être assez convaincu de son action pour ne pas craindre la superficialité (au sens de Y.Brès) ou, comme le note le professeur Zitoun, dire des choses «  sans exagération car nous ne sommes pas en analyse ».
Si le psychologue est associé à un travail de consultation, il doit permettre que la problématique de la demande devienne primordiale (non seulement celle de la demande, mais aussi celle de son émergence). Pour ce faire, un travail suivi et approfondi est nécessaire entre le somaticien et lui-même.
Les types de consultation qu’on voit se mettre en place consistent quelquefois en un évitement de la demande. Elle devient dès lors institutionnelle et si l’entretien « psy » n’est plus absent, il est intégré dans une structuration médicale.
Le patient, après avoir vu un/des somaticien(s) rencontre, en bout de chaîne un « psy ». En figeant ainsi la pratique de consultation, l’entretien ne peut être que décevant, pour l’un comme pour l’autre. (Nous nommons ce type de consultation : structure linéaire de juxtaposition). Il en va tout autrement dans une consultation qui s’organise autour de la gestion de la demande, et de son épreuve.


Dans le champ médical, elle est une demande somatisée. Elle peut, dès lors, correspondre à un symptôme somatique bien repéré et la prescription d’un traitement (à ce niveau même le choix est vaste et pose de nombreuses questions, mais qui concerne le monde médical) permet de le « guérir ».
La demande somatisée correspond à une somatisation mais s’accompagne d’une souffrance psychique intriquée. (Le terme de psychosomatique nous paraît aujourd’hui réducteur et désuet).
Dès lors, le somaticien repère l’éventualité d’une Co thérapie. Tout son travail consiste à en favoriser le souhait chez le patient en lui permettant l’expression de sa souffrance en suspendant tout acte qu’implique « soignez ce symptôme » pour que se déploie la demande implicite « voici quelles sont mes difficultés ».
La demande somatisée ne correspond à aucun problème somatique. Nous sommes en présence d’un processus conversif. Généralement, ces patients ont un lourd passé médical d’échec et de mise en échec. La demande latente n’a jamais pu s’exprimer ou être entendue. Pour ces deux dernières éventualités et en fonction des résistances à l’œuvre, une stratégie de passation du somaticien au psychothérapeute devient possible (transfert de transfert).
Le passage de l’un à l’autre n’est pas sans problème et doit être manié avec prudence et clairvoyance que seul un long et difficile travail en commun rend possible. Une telle praxis ne devient opérante qu’à ce prix. Il ne peut être question ici de savoir, mais de méthode au sens originel du terme : cheminement dynamique.


Ce type de consultation se caractérise par son aspect duel hétérogène, contractuel et dynamique. Articulation et altérité en sont les deux piliers.
Articulation puisque, dans la consultation, les praticiens se parlent (lieu que nous avons appelé réunion clinique). Particulièrement, le psycho dynamicien aide le somaticien au repérage et à l’émergence d’une demande vraie et repère le meilleur moment et le dispositif de passation (il en existe plusieurs qui correspondent à l’état des résistances de chaque patient).
Altérité, car les méthodologies, les références cliniques et épistémologiques, le processus thérapeutique sont, pour l’un et l’autre radicalement différents.


Cette articulation dans l’altérité situe la consultation dans l’ordre symbolique. Elle devient en soi thérapeutique (ce que je nomme par ailleurs cadre thérapeutique symbologène) en évitant deux écueils qui, justement sous-tendent la souffrance des patients que nous recevons : symbiose et clivage.