Une pratique interdisciplinaire autour de la douleur...
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DOULEUR, DEPRESSION MASQUEE ET MASQUE DE LA DEPRESSION
G SCHOPP & DR BOINET

 

La médecine positive s’intéresse à ce qui peut être vu, entendu dans la mesure où ce qui est exprimé rencontre le savoir médical.  Mais l’invisible et l’indicible sont là, derrière la demande manifeste. Douleur et dépression entretiennent des relations complexes. Ces considérations impliquent pour les auteurs, respectivement médecins et psychologues, de recevoir la doléance à partir d’une articulation entre le champ somatique et le champ de la psychologie.

Les relations cliniques et fondamentales entre la dépression, les somatisations et la douleur ont déjà fait l’objet de nombreux travaux et réflexions.
Depuis quelques temps, la presse médicale rapporte de multiples interventions consacrées à ces questions, confortant leur résurgence actuelle.
Ainsi, l’époque semble donner à ces problématiques et à leurs inter –relations complexes une pertinence et un renouveau qui ne laissent pas d’interroger, par-delà les raisons permanentes de la recherche, sur les causes de ce renouveau et sur la position objectale où la médecine se met en situation de l’aborder.
Des constats essentiels et répétés émergent du discours :

  1. l’affirmation de relations croisées entre dépression et douleur,
  2. le concept clinique de « dépression masquée »,
  3. la nécessité de ne pas se tromper pour permettre une réponse médicale appropriée, perçue et choisie conformément au pôle prévalent de son objet dialectisé.

Tous ces contacts contribuent à redéfinir la nature de la demande et les dispositions ou dispositifs où elle est reçue.
La clinique classique, traditionnelle mais plus encore actuelle, est une clinique du voir, de l’objectivation, de la transparence. C’est un processus cognitif référentiel. Le signe se décrit, se nomme, analogique et répété, car il est examiné, comparé, répertorié. Il intègre l’ensemble symptomatique qui doit permettre un traitement évalué.
Le masque prive du signe attendu. Il le dissimule. Il trompe le médecin au moment même où il le conforte en miroir socialement agrée. Son image inutilisable persiste au regard en quête de transparence.
Ignorer le masque, ne pas s’interroger sur sa fonction, ni sur la figuration qu’il empreinte, ne donne pas meilleure acuité au regard qui se détourne par exclusion.  Ainsi quand le regard ne perçoit ni le masque ni sa fonction ni ce qu’il dissimule, la relation clinique et thérapeutique n’a pas lieu et les protagonistes se séparent sans « s’être entendu ».
Car la médecine positiviste ne peut voir ce qui s’identifie a son savoir préconçu. Elle n’entend rien au « reste » ce qui d’ailleurs la définit dans le domaine nécessaire, ordonné et immédiatement transmissible de l’entendement.
Mais pour autant, le reste invisible existe, confusément perçu mais indicible d’emblée. Le médecin doit en permettre l’expression et l’écoute. Le renouveau de sa pratique en dépend. Il suffit peut-être de laisser tomber le masque. Et quand le masque tombe, le reste, bien entendu, peut  alors se dire.
La pratique d’une consultation de la douleur nous permet d’illustrer cette approche. L’évènement-douleur procède fondamentalement des deux scènes où l’action de consulter empreinte des masques et réalités changeants, interchangeables, dissociés ou confondus.
Plusieurs phénomènes peuvent tenir rôle :

  1. la réalité d’une douleur somatique,
  2. le processus identificatoire à l’étiquette « douleur », lieu identifié de consultation somatique,
  3. la parenté (l’apparenté) de la dimension affective de la douleur avec ce que le patient vit comme douloureux au niveau de ces affects. L’ineffaçable douleur physique est métaphorique de ce que le patient vit sur la scène psychique. Le passage de l’une a l’autre est constant, intriqué, dans la durée, l’intensité, l’irrésolution, la répétition, le déplacement, le caractère indicible mais fondateur de ce qui lui donne présence, corps et parole.

       Ainsi la douleur est un évènement limite entre la somatique et le psychique. On se rappellera, pour appréhender cette conception, la définition freudienne de la pulsion. La douleur irréductible à l’expression comme à sa tentative de maitrise biologique se situe bien dans cette zone de no man’s land in appropriable où peuvent tendre et converger deux types de savoir.
On doit aussi distinguer la problématique de la doléance, terme souvent employé dans la désignation de la demande, de la douleur elle-même. Parler de doléance ne constitue pas un ersatz sémantique totalisant qui qualifierait plus largement l’évènement douleur. La doléance, fondamentalement, succède à la douleur, qu’elle n’est pas, mais vient présenter au lieu pré-identifié où celle-ci est réputée présentable.
Dans le même ordre de confusion, une publicité récente assimile dépression et douleur : toute dépression est douleur. L’interprétation réciproque est implicite. On la retrouve dans le terme de dépression somatisée tandis que les antidépresseurs tricycliques (1) sont investis de propriétés anti nociceptives spécifiques notamment aux douleurs par déafférentation.  A l’inverse le carbamazepine, médicament classique, entre autres, des douleurs post-zostériennes (2) ou des algies des amputés, est utilisé en seconde intention dans certaines formes de dépressions.
L’épreuve thérapeutique aux antidépresseurs est parfois conseillée, non seulement dans le traitement de la douleur, mais également dans toutes sortes de somatisations atypiques qui « ne font pas leurs preuve». Enfin le recrutement des grands centres de la douleur serait constitué de 50% de dépressions, qu’elles soient dites somatisées, réactionnelles ou masquées.
Toutes ces notions révèlent, s’il en est besoin, l’extrême intrication des phénomènes et des positions objectales où l’on tente de les cerner.
Par ailleurs, sans remettre en cause la rationalité, et donc la réalité, des recherches cliniques qui décèlent des propriétés antalgiques aux antidépresseurs on en peut qu’être frappé de certaines similitudes analysées en termes de symbolique langagière. Ainsi, les molécules antidépressives sont reconnues antalgiques, nous l’avons dit, dans l’indication principale de douleurs par déafférentation, c’est-à-dire par manque, carence de recrutement inhibiteur (3).  Ces douleurs sont décrites par l’absence d’un processus physiologique régulateur « endogène » (Freud parlait d’effraction dans le pare-excitation (4). Et ce qui domine l’expression clinique de la dépression dite « endogène », elle-même traitée aux antidépresseurs, c’est la description d’un vide.
Quoi qu’il en soit, la convergence de ces considérations, en raison même des problématiques qu’elles mêlent ou dissèquent, implique bien de structurer la clinique de la douleur à partir d’une reconnaissance effective de l’articulation psychosomatique. C’est-à-dire d’un dispositif clinique où interviennent de manière duale un médecin sémanticien et un psychoclinicien. Trois questions fondamentales sont omniprésentes dans les travaux d’une telle structure de consultation. Elles en résument les points d’ancrage et constituent la base de nos réflexions. Ce sont :

  1. l’analyse de la demande,
  2. l’analyse des résistances,
  3. le transfert du transfert qui définit le processus central de l’articulation des savoirs dans cette approche duale en œuvre.

       Le retour à une théorisation clinique à partir de ce dispositif de consultation permet d’avancer les constatations suivantes :

  1. dans la dépression vraie, d’expression somatique contingente, ou dans la dépression réactionnelle d’une affection somatique, la dépression se reconnaît au fait que la douleur  est beaucoup plus enkystée dans le corps, fantasmatiquement et /ou réellement. L’évènement-douleur, évènement limite du psychosomatique a élargi la surface du no man’s land en véritable territoire algothymique. Les résistances sont fortes.

       Le transfert du malade entre les thérapeutes (le transfert du transfert) est difficile. C’est, rétrospectivement, dans ces circonstances que les cliniciens ont jugé utile de recevoir le patient en entretien commun.
Dans le masque de la dépression dite « dépression masquée », la douleur, au contraire, disparaît très vite des entretiens, sauf à la fin de la thérapie qu’elle ponctue par retour. Les résistances sont moins fortes et le transfert du transfert est plus facile. Les entretiens communs ne sont pas nécessaires.
En revanche, il est absolument nécessaire, pour le sémanticien, pré-identifié à recevoir le patient, de percevoir la demande et du suspendre tout traitement somatique pour permettre le processus transférentiel et le transfert secondaire de celui-ci sans nouveau repli dans la doléance somaticienne.
Cette typologie des « dépressions » permet de renouveler la discussion des rapports entre dépression et hystérie.
S’agissant des confluences médiatiques actuelles de la dépression, de son masque, et de la douleur, il convient de s’interroger sur la nature du masque qui n’est pas sans signification mais emprunte sa forme et sa symbolique aux mœurs, aux rituels, aux institutions, aux pouvoirs. L’évolution du langage médical n’est pas anodine qui abandonne le terme « dépression cachée », pour privilégier de plus en plus celui de « dépression masquée ».
Or, l’hystérique, qui ne cherche pas du tout à se cacher, emprunte toujours le masque de son époque et ne se laisse réduire a aucun discours descriptif. Elle fuit le discours analytique dont elle pressent qu’il pourrait quelque peu faire tomber son masque. Elle emprunte volontiers le discours dominant. Ainsi elle fut sorcière au Moyen-Age sous le pouvoir de la religion. Quand la science a relayé la religion dans l’imaginaire collectif, elle fut paralysée avec la neurologie, opérée avec l’essor de la chirurgie, et déprimée aujourd’hui. Le dénominateur commun est qu’elle ne saurait souffrir que l’on ne s’occupât de sa douleur insatisfaite.
Il est donc essentiel de percevoir que lorsqu’on traite une hystérie comme une dépression, on agit d’une manière aussi délétère que naguère en l’opérant, en la néologisant, ou en la brulant.
D’où notre affirmation de la nécessité de suspendre toute action afin d’éviter à ceux ou celles qui s’avancent avec le masque de la dépression de se tromper en nous trompant. Ne pas se tromper c’est aussi ne pas s’accorder de l’être en s’interrogeant sur les positions qui nous y confortent.
Car suspendre tout acte, c’est agir. Et énoncer l’opportunité de n’en point produire, c’est définir au plan fondamental, diagnostic et thérapeutique, la problématique de l’hystérie.
La rupture à laquelle on procède, ce non-acte, est donc un acte. Il rompt, non avec le projet médical, mais avec la logique du médical et avec le refoulement ou s’origine la conception strictement scientiste de la connaissance.
Il convient donc ici de s’interroger sur la fonction de ce point aveugle que constitue l’hystérie dans le champ de la médecine. L’hystérie ne représente-t-elle pas, d’une certaine manière, la nécessaire exclusion où la science puise son énergie à ne jamais se satisfaire de ce qu’elle objective ?

 

(1)Antidépresseur qui a en commun une structure                       (3) Mise en branle des structures nerveuses qui ne
Chimique à trois cycles aromatiques.                                              sont pas initialement touchées par l’excitation
                                                                                                              nerveuses.
(2)Post-zostérien : consécutif au zona, affection
Virale caractérisée par la présence de vésicules                             (4)Pare-excitation : donnant un modèle psycho-
Sur les circuits nerveux.                                                                     physiologique, Freud désignait ainsi une fonction
consistant à protéger l’organisme et le psychisme
contre les excitations extérieures.