Une pratique interdisciplinaire autour de la douleur...
free template

 

D’une représentation l'autre : 

De la demande somatisée à l'élaboration symbolique              
      Jean Pierre BOINET, Georges SCHOPP

 

            I - Avant-propos
La question de la dualité psychosomatique de l’homme souffrant connait une importance croissante dans les préoccupations médicales. Ceci est particulièrement repérable dans la presse professionnelle qui reflète les pratiques cliniques et les interrogations fondamentales qu’elles suscitent.
Ainsi les malades dits « fonctionnels » font quête d’une aptitude à la santé. Que leur demande s’exprime par la plainte ou la revendication, son insaisissable objet échappe au regard investigateur et classificatoire de la médecine dont l’entreprise s’arrête ou se démet aux frontières incertaines du « psy » ou du social.
Certains ne veulent plus grossir, souffrir, vieillir et assignent aux sciences biologiques et médicales le soin de réaliser en toute circonstance les prouesses de leurs applications technologiques. Il est vrai que celles-ci, rapportées à grand bruit, ne peuvent que conforter l’imaginaire des sociétés médiatisées où l’on n’appréhende plus le réel qu’à travers le miroir aux alouettes qui contractualise le rapport au corps dans le fantasme et le leurre.
D’autres s’essaient aux médecines dites parallèles, lesquelles le sont moins par leurs méthodes marginales que par leurs prétentions juxtaposées et leurs ambitions et stratégies internes, clairement réplicatives ou identificatoires des enjeux de l’ordre institué et de ses garanties de reconnaissance. Leur différence se revendique sur un terrain isomorphique d’altérité.
La biologie fondamentale elle-même est anxieuse des désirs inapparents qu’elle risque de révéler ou provoquer et qui la fourvoierait dans l’escalade transgressive de la condition humaine, jusqu’à lui faire perdre ontologiquement son objet.
Autant dire que pour tous les processus de quête du savoir de l’homme sur l’homme, les signes abondent d’un temps culturel où le positivisme ne se contente plus de l’accumulation de ses acquis et s’inquiète de ce qui en perturbe les menées opératoires et les applications, ou en détourne le projet par égarement ou simulacre.
Dès lors, par un nouvel effort d’extrapolation de son discours, il tente de réduire, comprendre, maîtriser ce qui fonde ces inquiétudes. Mais il s’avère que leur nature lui reste trop étrange et étrangère pour être appréhendée.
Il en résulte que l’irrédentisme et la perplexité tiennent lieu d’aiguillon de plus en plus vif pour exprimer sous diverses formes deux nécessités apparemment contradictoires :

  1. continuer de progresser dans l’ordre rationnel sous le label reconnu d’une scientificité qui se veut de plus en plus intransigeante et critique à l’égard de ce qu’exige le nécessaire maintien d’un discours significatif.
  2. tenir compte, dans l’ordre de l’humain, de ce qui ne peut se réduire à ce label mais intervient de facto dans la relation objectale où l’homme tente encore de s’appréhender lui-même de manière signifiante.

Ce constat ouvre une interrogation absolument essentielle : est-il scientifiquement « impertinent » de vouloir investir autre chose que la raison tangible dans l’espace que la science prétend s’attribuer ? Cette interrogation demeure-t-elle scientifique ? La conformité au paradigme positiviste ne limite-t-elle pas –y compris dans le champ d’une préoccupation scientifique – l’approche de l’homme ?

 

II – Introduction

Notre réflexion sur la question de la représentation s’appuie sur l’expérience d’une pratique psychosomatique dans le cadre d’une consultation de la douleur.
Cette pratique consiste non seulement à développer une clinique psychologique dans le champ médical, mais à instaurer un cadre de travail correspondant à la conception que nous avons du fonctionnement psychosomatique de l’être humain.
Cette structuration d’un espace, que le psychologue nommera « cadre symboligène », vise à permettre l’émergence et la prise en compte de la dimension psychique chez nos patients. C’est-à-dire à leur permettre de passer de « j’ai mal là » à « je souffre pour telles et telles raisons ».
La consultation est donc la mise en acte d’une certaine représentation de l’être humain et de l’approche thérapeutique que nous avons élaborée face à la demande somatisée. Médecin et psychoclinicien travaillent de manière duale. Voyons comment et pourquoi.

 

III – Circonstances de création de la consultation

La rencontre d’un sémanticien et d’un psychologue autour d’une consultation de la douleur tire son origine de plusieurs éléments :

  1. la notion dite de « pluridisciplinarité » réputée nécessaire aux somaticiens dans l’abord du  douloureux chronique.
  2. l’importance primordiale de la « dimension psychologique » toujours présente chez le douloureux chronique et consubstantielle d’une définition et d’une réalité qui dépassent de beaucoup le constat d’ une nociception pérennisée.
  3. les notions omniprésentes de dépression réactionnelle, de dépression masquée, d’anxiété, de somatisation, pour le somaticien agrée à recevoir la plainte de présentation somatique.
  4. les mêmes notions constatées, de son point de vue, par le psychoclinicien qui observe la prévalence de la plainte somatique sur le trajet de ses patients et l’omniprésence de la question du corps.
  5. l’actualité et la pertinence d’une réflexion dynamique et clinique sur la question psychosomatique, sa définition, et sur la problématique même de son approche dans le champs scientifique.

 

                IV – Le rapport contractuel liminal

                Un entretien initial a été le point de départ de l’organisation contractuelle du dispositif de consultation. Celle-ci demeure constante.
L’essentiel a tenu dans la reconnaissance formulée et dialectisée, qui positionne d’une part, le somaticien identifié à la démarche bio scientifique et médicale, et d’autre part le psychologue analyste attaché à voir ce que cette démarche met en jeu par juxtaposition, sommation, réaction, substitution ou récurrence mais lui demeure toujours irréductible.
Il s’agissait donc, pour chacun, de nommer un manque à connaître, point de convergence symbolique de l’objet clinique commun, dont l’identification toujours lacunaire à l’autre devait garder fonction motrice du projet. En un mot notre premier souci fut double : comprendre, certes, mais rejeter, pour l’un comme pour l’autre, les prétentions tautologiques et stérilisantes d’une identification réciproque ou d’une sommation exhaustive du savoir.

 

                V – La demande de consultation

            Le plus souvent le recrutement n’est pas direct, les patients étant adressée par leur médecin habituel.
L’objet de la consultation est presque toujours la demande de traitement d’une douleur chronique somatique adressée au somaticien.
Exceptionnellement, une plainte somatique a pu aboutir directement à l’élaboration d’une demande de consultation psychologique.
Se pose alors la question de la fragilité de cette élaboration qui peut être insuffisante ou réactionnelle et exprimer symboliquement :

  1. soit un clivage psychosomatique irrésolu et prépondérant dans la doléance. La consultation « psy » n’est alors que l’expression active d’un clivage dépressif ou hystérisé qui a voulu venir se présenter directement par usure ou désespérance de n’avoir pu l’être dans le champ somatique.
  2. Soit un rejet contre-transférentiel de la part d’un somaticien pour qui la plainte constatée doit, désormais être « vue » par un « psy ».

                Quoi qu’il en soit, il importe de noter qu’il s’est produit une rupture, latente ou expressive, dans le processus contractuel d’agrément et de reconnaissance réciproques qui fondait le rapport du patient et de son ou ses médecins.
Cette notion de rupture du patient avec l’ordre médical est absolument essentielle : notre cadre thérapeutique devra permettre de lui donner une restitution symbolique originelle, nécessaire à sa résolution et à son évolution.
Secondairement il devra éviter, à l’intérieur du processus évolutif et dynamique des consultations, de reproduire toute injonction aboutissant à remodeler la demande par exclusion de ce qui est censé en distraire le discours attendu. Il convient d’éviter de renouer avec le leurre ou la simplification.
Autant dire que dans cette approche la nosologie psychiatrique classique, le discours psychologique universitaire et la pratique psychotechnique ne pouvaient pas apporter d’outil déterminant ni, surtout, diffèrent des classifications somatiques.
En effet, ces approches multiples ne sont pas adaptés des lors que le sentiment d’irrédentisme perçu dans le transfert a produit une défense réciproque qu’il est vain de vouloir résoudre par un surcroit de structuration. Mais pour l’approche médicale positiviste cette défense ne pouvait se satisfaire d’une conduite abandonnique des malades ou des références culturelles de la science normative.
Ceci explique, qu’au bout de l’impasse compulsive ou revendicative des consultations multiples nait la psychiatrisation, la psychologisation ou la psychométrie du symptôme et le malade devient « psy ». Il a suffisamment cheminé dans la doléance pour atteindre, sous ce préfixe générique, le carrefour utile des irrésolutions inconscientes.
La prescription « psy » matérialise ce territoire mental à demi exclu et à demi annexé par sa dénomination de dernier diagnostic. En réintégrant l’insaisissable doléance dans l’ordre du savoir nosographique, neurobiologique ou évaluatif le thérapeute s’exonère des incertitudes nées de sa confrontation à une part irréductible du réel clinique. Il retrouve ainsi protection scientifique fondatrice de son statut social. C’était précisément ce que son patient eût souhaité qu’il abandonnât, le temps de lui laisser place de sujet dans la relation objectale où il venait présenter sa plainte singulière.

 

                VI – La consultation somatique

            1 – La rupture

                Les développements qui précèdent ne doivent pas faire oublier que la plainte, manifeste, rappelons-le, n’a que rarement ce statut psychologique pré -élaboré dans la dénégation, l’exclusive ou la réduction. Le plus souvent elle est restée « tout simplement » somatique et elle se présente encore avec un masque organique entier et protecteur de recevabilité.
Le parcours des patients rompus à offrir ce masque est celui de l’échec itératif. Le poids du dossier ou les arcanes de l’itinéraire en attestent. La lettre d’introduction reste obstinément nosographique. Dans tous ces  cas de plainte somatique, le maitre mot qui doit désigner la position du somaticien est celui de rupture :

  1. rupture avec la prévalence médicale de la seule recherche étiologique, bien entendu

nécessaire  , mais déjà exhaustive par ailleurs.

  1. rupture avec l’assignation du patient de la poursuivre malgré le poids de son dossier.
  2. rupture avec la prédétermination thérapeutique comme nouvelle facette du miroir aux           

alouettes  : « je viens pour telle technique, j’ai tout essayé ».

  1. rupture avec la crainte médico - légaliste de pas tout faire, de passer « à coté de quelque

chose »… dans l’ordre somatique bien entendu. Notons ici que le recours juridique qui marque de manière croissante la pratique médicale tire son origine très exactement de la même culture mythique de la toute-puissance, de l’échec qui en résulte, de l’angoisse et de la haine qu’il produit par contrecoup.          

  1. rupture avec le déroulement usuel d’une consultation :

    . non seulement « moderne » où les examens para-cliniques sont examinés avant le
patient…
.mais « classique » (au sens d’une « regrettée culture classique ») où prime chronologiquement « l’interrogatoire » dans une « observation » bien menée, structurée et rédigée…

  1. rupture, au total, avec l’assignation à paraître là où, dans tous les sens du terme, on

attend le médecin dans son rôle.
La conduite de cette rupture multiple avec toute confortation du parcours déjà connu par le malade est simple et déroutante. Avec l’habitude du thérapeute ces sentiments n’appartiennent plus qu’au patient et lui permettent  -est-ce vraiment un paradoxe ?-  de s’exprimer.
Il s’agit donc d’être en position d’écoute, favorisée par la ponctuation de phrases anodines et de silences volontaire, attentifs, authentiquement attentionnés.
Il ne s’agit pas de mettre en scène une imitation d’un dispositif de type psychanalytique avec prétention ou ambition de s’y identifier. La consultation débute par un face à face autour d’un bureau. Les rendez-vous sont espacés de trente minutes mais c’est la dynamique de l’entretien qui décidera en dernier ressort de la durée. Toutefois cette durée moyenne de trente minutes paraît nécessaire et suffisante. Nécessaire pour prendre réellement le temps de la distance et de la rupture avec l’image de l’homme-pressé médical. Suffisante pour éviter, éventuellement, que le premier contact ne s’enlise, tourne en rond, ou, pire encore, puisse symboliser une prétention à l’exhaustivité où stagnera le dépressif et minaudera l’hystérique.
La consultation qui permet d’être fortement investie doit libérer de la parole vraie et laisser du manque à dire.

 

                2 – Le déroulement

                La première partie de la consultation consiste en une conversation sur le parcours évènementiel des consultations préalables et, plus généralement sur l’historique de la douleur. Aucun ordre chronologique, aucune explication intercurrente n’est demandée sauf pour relancer le discours sur un élément qu’il paraît suspendre, en ponctuant ainsi la difficulté d’expression ? Aucune insistance n’est alors mise en œuvre et il suffit le plus souvent qu’une date, une circonstance, le rapprochement apparemment anodin de deux évènements qui eussent été étudiés dans un interrogatoire dirigé, apparaissent dans ce discours pour en fonder le repérage. Celui-ci est essentiel, s’acquiert avec la pratique et continue d’être secondairement analysé avec le psychologue lors des rencontres des deux praticiens sur le travail.
La marque la plus fréquente d’un transfert opératoire en œuvre est la formulation et la reconnaissance par le patient de la rupture symbolique qu’a voulu produire le dispositif de consultation.
Aussi, très souvent, cette première partie est interrompue quand le malade déclare : « je ne sais pas pourquoi je vous dis cela ». Parfois encore il ponctue de longues digressions narratives ou affectives par une invitation muette à revenir à l’objet supposé et présentable de sa démarche.
C’est alors que peut intervenir une plainte somatique restaurée par les prémisses de la parole et réhabilitée d’avoir pu se dire singulièrement à un tiers pré identifié et rencontré pour son rôle socialement agrée de thérapeute.
Ce qui importe au douloureux, ce qui rend importante sa douleur et parfois en résume le facteur de pérennisation ou la fonction emblématique, est alors réciproquement perçu dans l’échange. Autrement dit, un transfert thérapeutique ???????????
L’examen clinique complet, le palper, le toucher prennent alors, eux aussi, une fonction essentielle et symbolique dans l’approche consentie du corps. Car la douleur-objet, mauvais objet d’une partir rejetée et malade du corps, ou bon objet utile à un commerce social bénéficiaire, ou objet conversif d’une parade séductrice, ou objet punitif d’une haine introjectée, exprime l’envahissement du mental par effraction identification et stagnation d’un corps pathogène devenu instrument douloureux comme le fer dans la plaie.
Il est alors évident que, par-delà la nécessité diagnostique, toucher le moignon d’un amputé, palper le ventre d’une algique pelvienne, c’est aussi accéder directement à cet instrument, le re symboliser dans sa dimension corporelle enfouie et enkystée dans le mental. Palper le mal incorporé c’est donner à la démarche somatique la dimension physique du transfert déjà en œuvre.
A l’inverse, on comprend comment une médecine d’imagerie, de prothèse, d’endoscopies, de cathéters et d’injections, ne puisse qu’aggraver le clivage psychosomatique lorsqu’elle résume l’abord du patient dans une tentative de plus en plus performante mais isolée de l’objectivation. Aborder la médecine en garagiste dans une casuistique toujours plus tranchée de la pièce « détachée » ne peut produire qu’un transfert psychotique.
Le douloureux est trop saisi, depuis trop longtemps, par l’ineffable pour être perméable au savoir. Pour lui, le savoir n’est jamais connaissance, ni reconnaissance. C’est le résultat mythique. Il l’assigne au pied de sa douleur ou de sa guérison, donc de sa désespérance ou de sa haine.
Tout le travail somatique de la consultation est d’éviter que l’accession aux moyens thérapeutiques les plus utiles ne se fasse dans le leurre qui reconduit indéfiniment ces sentiments.
C’est ainsi que le dispositif de consultation s’est instauré dans la dualité et a choisi de travailler sur le passage du somatique au psychologique et du somaticien au psychoclinicien dans l’ « ordre » de la demande.
Ainsi, après la notion de rupture, une deuxième notion centrale apparaît dans notre conception : celle de continuité dans l’analyse, l’émergence, l’élaboration et la gestion de la demande.
De même qu’il paraissait nécessaire d’instaurer une rupture avec le leurre culturel d’une présentation exclusivement somatique, il nous a paru essentiel et, absolument corrélatif, de conforter le monisme psychosomatique de la doléance lorsque la rupture avait permis l’esquisse de sa réhabilitation.
Le passage au psychologue n’est donc pas une « prise en charge » par décharge du somaticien dont la prescription linéaire et juxtaposée  s’inscrirait dans le continuum des multiples consultations et avis antérieurs déjà accumulés par le malade. Il constitue au contraire le point fondamental du dispositif de consultation. Il s’agit d’un transfert au sens analytique : d’un transfert déjà en œuvre. Un cas clinique peut venir illustrer cette conception.

 

                VII – Cas clinique

            1 – Consultation somatique

                Madame M. 61ans, hospitalisée dans un service de chirurgie pour exérèse de tumeur bénigne au sein, se plaint d’algies lombaires chroniques. Elle est « cancérophobe », persuadée de la malignité de sa tumeur malgré le caractère rassurant des examens préopératoires. Le médecin signale un « état dépressif ».
En post-opératoire : surprise d’anatomopathologie, la tumeur est cancéreuse. Mme M. l’ignore, encore que les douleurs lombaires soient exacerbées.
Une localisation métastatique est formellement éliminée. Une ancienne fracture-tassement de la première lombaire est connu de la patiente. Elle présente un syndrome myofasciculaire dorsolombaire (contracture musculaire chronicisée et point douloureux à la pression). A-t-elle banalement décomposé en post-opératoire des algies rachidiennes communes ?
Cependant le discours de cette patiente, ce qu’elle dit « à côté » et qu’un interrogatoire dirigé aurait interrompu et jugé Arte factuel à l’investigation médicale paraît « important ». Car ce qui fait scansion dans le dire de la plainte ne relève pas d’un historique médical mais d’un évènement affectif.
Bien sûr la lombalgie dure depuis 5ans et a donné lieu à de multiples consultations classiques ou « parallèles » et à de nombreuses thérapeutiques énumérées sur un mode plus revendicatif qu’obsessionnel.
Mais la narration libre permet d’évoquer rapidement un mystérieux traumatisme initial de la lombalgie et la séparation ou la mort de proches dans le calendrier de ses malheurs.
Sur le visage de cette femme « qui ne souffre pas trop » le jour précis de cet examen se lisent dans la douleur, la revendication, la haine retenue.
Elle est alors traitée à minima dans le service, et on lui offre d’être revue en consultation externe de la douleur, c’est-à-dire hors de l’hospitalisation qu’il ne convient pas de conforter comme l’élément associatif de représentation de sa douleur.
Elle devra prendre elle-même rendez-vous, ce qu’elle fait.
Lors de cette consultation, Madame M. décrit un « début d’amélioration » et renoue plus largement avec l’évocation de ses affects. La scansion du discours est pourtant comme inversée : le fond est affectif et la ponctuation consiste à revenir à la plainte somatique (elle s’interrompt d’elle-même « je suis là pour mon dos ? »). La revendication pressante renaît alors, lieu géométrique des deux expressions de la plainte, interface de la souffrance : « que faut-il faire pour guérir ? ».
Le médecin lui propose alors de « continuer d’en parler et de la revoir prochainement ».
Elle devra prendre rendez-vous : ce qu’elle ne fait pas.
Dix-huit mois plus tard elle se présente à la consultation avec une lettre de son médecin traitant : réitération des lombalgies, de la revendication à « prendre en charge » (souligné).
Cette consultation navigue entre deux pôles de représentations :

  1. une demande d’examens, de radios supplémentaires qui n’auraient pas été faites : « il

doit bien y avoir quelque chose à voir ».

  1. un tissu d’affects reprenant les éléments passés et intégrant le fait du cancer : « j’avais

raison d’avoir peur ».
Peu importe les aspects revendicatifs très présents : il est ici manifeste que les contacts antérieurs ont laissé une « trace » (une troisième esquisse de représentation) fondatrice d’une reprise possible, en l’état de la parole. Notons l’importance de cette notion de trace toujours fondamentalement à l’œuvre dans l’émergence de la demande, même lorsque celle-ci échoit beaucoup plus rapidement.
Finalement le médecin propose une rencontre « pour continuer d’en parler là où nous avions laissé les choses » en présence « d’un collègue psychologue », qui travaille avec lui ». Madame M « a lié beaucoup de choses, depuis longtemps et sans doute ce lien est-il utile à maintenir entre ses soucis et sa souffrance, pour envisager la question de comment aller mieux ». « Qu’en pense-t-elle ? »
Elle accepte et prendra rendez-vous.
Notons ici que plus la somatisation est réelle et ancienne par rapport à sa revendication hystérisée, plus grande est la part de nociception ou d’organicité, et plus la passation au psychologue est difficile malgré la présence évidente d’une souffrance psychique. A l’inverse la revendication hystérique ne se préoccupe d’assigner l’interlocuteur que s’il se laisse séduire ou contraindre par la plainte et s’enferre dans la prétention d’y agir.
En pointant ce distinguo fondamental nous sommes au cœur même du débat : à quelle représentation le médical choisit-il de s’identifier dans le corps social ? Comment cette représentation fait-elle retour dans la position du malade pour s’y conformer ou la subvertir ?
Dans notre observation la passation au psychologue, difficile, nécessitait cette étape intermédiaire du dispositif où le triangle se concrétise dans le réel physique d’une consultation commune initiale. Patiente, psychologue et médecin ont donc eu une entrevue charnière de re-présentation de la doléance (une présentation nouvelle dans son nouveau cadre représentatif d’expression).

2 – Psychothérapie

                Madame M, 63 ans maintenant, est agricultrice en retraite. En 1980 sa fille unique, 30 ans alors, se marie. De ce jour elle ne la reverra plus. Elle ne sait pas pourquoi, elle ne comprend pas. En 1982 sa belle-mère qu’elle héberge décède. Quelques jours après elle est retrouvée commotionnée dans l’étable. Elle a été bousculée par une vache. De la commenceront ses douleurs lombaires. Le métier pénible les favorises (« c’est dur »).
En 1985 est identifié son cancer au sein. Elle cesse ses activités professionnelles mais dès lors, les douleurs ne feront que s’amplifier.
A-t-elle eu des difficultés à se séparer de son travail ? « Oh oui ! ça a fait creux après… d’ailleurs quand je souffre moins ça fait creux ».
Comment exprimer plus clairement la fonction de comblement du vide qu’a représenté et que représente sa douleur ? Plutôt la douleur que le vide occasionné par la perte (de sa fille, de sa belle-mère, de son travail même (surtout ?) pénible.
Plus tard Madame M. dira « j’ai beaucoup pensé à la mort depuis le départ de ma fille, j’ai même demandé la mort » (son cancer ?).
Elle parle alors de sa fille et l’on perçoit bien les relations ambivalentes qui les relient, faites d’amour mais aussi de haine exprimée par un lapsus : elle situe le mariage de sa fille le jour de la mort de sa belle-mère.
La réflexion sur ses difficultés à « vivre les séparations » occupe plusieurs séances.
Se souvenant de précédentes séparations elle évoquera un jour la plus difficile : celle d’avec  son frère quand il est partit au régiment : « j’ai pleuré toute la journée ».
Peu à peu on observe des effets positifs : les insomnies, les cauchemars disparaissent. Les douleurs diminuent, sont banalisées, disparaissent en fin de journée. Les difficultés relationnelles s’estompent et les rapports sociaux lui deviennent plus agréables. Madame M. sort un peu et plus loin. Elle peut sourire et reprend goût à la vie.
Progressivement les anxiolytiques ou thymoanaleptiques absorbés depuis longtemps sont diminués. Le médecin de la consultation de la douleur n’intervient pas sur ce point, laissant à la patiente et à son médecin habituel la gestion de cet autre espace d’économie de la doléance. Il favorise ainsi la valeur représentative de dernière séparation référentielle avec la représentation première de douleurs à soigner.
3 – Premiers éléments de psychoclinique

                L’acte du psychoclinicien est la psychothérapie mais ne s’y réduit pas.
Le concept de psychoclinique vise à préciser les modalités d’une pratique fondée sur la psychanalyse dans les institutions sanitaires et sociales, c’est-à-dire prenant en compte les effets de groupe qui s’y déploient et les effets de discours qui les traversent.
Donc une pratique psychologique en institution ne peut pas ne pas prendre en compte une double réalité : psychique et institutionnelle.
De fait cette méthode (au sens grec qui signifie cheminement dynamique) a pour fondement un retour à la clinique, étude approfondie d’un cas certes, mais aussi étude approfondie « des relations instituées ».
Son objet est la problématique de la demande, son acte la mise en place de cadres, nommés symboligènes.
La psychoclinique est une tension dialectisée entre les déterminants inconscients du psychologue, c’est-à-dire le repérage de ce à quoi il est assujetti, les déterminants institutionnels et les déterminants individuels et groupaux des professionnels et des usagers qui nous demandent d’intervenir.

 

                VIII – Typologie des pratiques de consultation

            Dans une typologie des consultations de la douleur nous avons situé ce que représente notre pratique par rapport aux différentes structures qui s’identifient au même objet clinique.
La classification retenue n’est d’ailleurs pas exclusive des consultations de la douleur même si - est-ce un hasard – c’est en observant leur mouvance actuelle que nous avons pu catégoriser les caractères épistémologiques qui peuvent rendre compte d’un champ beaucoup plus large des pratiques de soin.
On peut ainsi décrire quatre dispositifs principaux se différenciant sur la manière dont est traitée la question du psychisme, du somatique, de leurs rapports.

                1 – Le mode normatif :

                C’est une chaîne de consultants spécialisé qui réalisent un inventaire d’organes. Le « psy » est soit le dernier maillon (« c’est psy »), soit le maillon obligé (« bilan psy »).
Ce modèle est celui qui prévaut largement, et de plus en plus, en médecine malgré 50% de « fonctionnels » dans les consultations.

                2 – Le modèle « algo-logique » (patho-logique) :

                Le dispositif est centré sur un maillon somatique nodal qui fait la synthèse du somatique et oriente vers le « psy » (-chiatre, -chologue, -chocomportementaliste etc…).
Hors le domaine de la douleur il est représenté dans le champ médical par le spécialiste de médecine interne, le médecin consultant (espèce rare et délaissée car sa position est essentiellement de synthèse clinique et non de surcroît technologique).
Le médecin généraliste investit de moins en moins ce rôle central (qui était autrefois celui du « médecin de famille ») pour deux raisons corrélatives :

  1. il ne peut plus incarner l’impossible sommation (maîtrise ?) du savoir, et l’éloge réitéré

de son rôle n’est que la marque dénégatrice de la dévalorisation croissante de la clinique de premier rang, celle où s’exprime la demande.

  1. Il opte pour les modes d’exercice particuliers qui tendent à aligner ou refugier sa

pratique dans une forme de savoir spécialisé (lequel n’est pas forcement « doux » mais reste effectivement parallèle, c’est-à-dire « à côté »).               

                3 – Le modèle psychosomatique :

                Le praticien veut reconnaitre l’ensemble psychosomatique et s’entoure ponctuellement d’avis spécialisés qu’il intègre dans cet ensemble. Il gère en temps et en lieu la dualité psychosomatique : l’appréhension est univoque dans un but constant de synthèse. L’aporie scientifique soma-psyché et la dialectique de la demande sont reçues et pensées dans l’apriori d’en faire un objet spécifique à nommer.
Et précisément, dans le champ plus général de la médecine, la psychosomatique s’identifie à une spécialisation ou à un abord spécialisé. C’est ainsi, dans toutes les acceptations du terme, qu’elle est représentée.

                4 – Le modèle dual, somatique et psycho dynamique :

                C’est celui auquel nous nous sommes identifiés. Le monisme de l’homme souffrant est préservé dans sa dualité psychosomatique et dans le dispositif clinique qui le reçoit. L’irréductible synthèse est réalisée par le travail du patient qui élabore sa demande et repèrera, dans un statut d’après souffrance, le moment possible de son évanescence ou de sa modification. Tout le travail des thérapeutes est de le lui permettre. Ce qu’ils ne maîtrisent pas du savoir de l’autre et de l’espace transférentiel contenu dans le triangle du dispositif représente le cheminement du malade et l’aporie scientifique motrice du projet clinique.
Elle se symbolise, et retrouve ainsi un deuxième rapport au réel (qui constitue la représentation des thérapeutes) par le travail secondaire d’échanges réguliers des praticiens.
L’aporie est à la fois reconnue, investie et maintenue dans et par la position dialectique. Il n’y a pas de volonté de spécialisation mais de distance duale et concertée par rapport à l’objet. Cette distance représente peut-être le point aveugle de la connaissance : celui dont s’origine le processus scientifique lui-même et dont l’abandon est nécessaire à la formalisation positive de ses acquis.      Ainsi, toute la difficulté réside bien dans le passage secondaire au psychothérapeute, ce que nous nommons « le transfert du transfert ». Permettre que ce passage puisse advenir, et qu’à un moment donné cela se pose en acte, constitue non seulement une interprétation mais, pour le patient, la représentation originelle d’un nouveau champ possible de la doléance, d’un autre processus référentiel, d’une autre structuration de sa parole. Il faut qu’un transfert soit déjà en œuvre dans un statut d’élaboration qu’il devra sitôt quitter, sans que cette rupture devienne fondatrice d’un niveau plus élevé des résistances. Quel est ce moment irréductible à une narration classificatoire : c’est toute la question qui motive le retour des thérapeutes sur leur travail, au cas par cas dans le cadre d’une réunion clinique hebdomadaire.

                IX – L’inter – disciplinarité

                Le terme d’approche ou de prise en charge « pluri – disciplinaire » est constamment utilisé dans la description des dispositifs de consultation entre autres de la douleur. Parfois on emploie synonymement « trans - disciplinaire » ou « inter -disciplinaire ».
Cet interchangeabilité ne laisse pas d’interroger car elle correspond au plan épistémologique à l’expectative et à l’ambiguïté déjà décrites au plan clinique s’agissant de designer et de traiter le « problème psy ».
Mais ici, c’est le préfixe qui change et le terme « disciplinaire » qui demeure.
L’accolement de dénominateurs communs sémantique révèle qu’il faut du « psy » - quelque chose et, de l’organisation « disciplinaire ».
Une modélisation typologique des vocables employés montre bien, qu’en fait ils ne sont pas interchangeables :

  1. la pluri – disciplinarité evoque le morcellement d’un savoir paradigmatique commun en

compétences multiples et nécessaires à son analyse détaillée. L’union des compétences est censée faire leur force mais l’objet sur lequel elle s’exerce est univoquement perçu par chacune. Dans notre propos, l’ensemble médical serait l’ensemble référentiel d’appartenance et les sous-ensembles spécialisés, qui en sont nés, en dépendraient et lui demeurerait inclus. Ils seraient « nécessaires ». L’a priori méthodologique est analytique.

  1. La trans – disciplinarité évoque la fusion paradigmatique réalisée par des savoirs

différents qui se reconnaissent en objet fondamental commun bien qu’appréhendé par des démarches initiales différentes. Dans notre propos, l’ensemble médico-psychologique constituerait le tout psychosomatique indissociable dont l’approche méthodologique tendait au départ, à être dissociée. L’a priori méthodologique est ici synthétique.

  1. l’inter – disciplinarité que nous mettons en œuvre désigne l’espace de rencontre

et d’échange des savoirs constitués pas l’ensemble commun à leurs objets respectifs. Cet ensemble n’est pas seulement conçu dans la virtualité qu’un type de savoir se reconnaît lorsqu’il entrevoit une voie prospective de son manque à connaitre ; il est initialement perçu dans l’observation du sujet et simultanément reconnu comme irréductible à une approche univoque. Dans notre propos, le positivisme médical et l’aléatoire psycho – analytique se reconnaissent en sujet clinique commun défini par l’ensemble complexe où ils inter – agissent. L’a priori méthodologique est dialectique.
De sorte que le dispositif central de notre consultation est bien

  1. au plan clinique : le transfert du transfert, y compris, nous l’avons décrit, dans sa référence au corps.
  2. au plan théorique : le travail de rencontre clinique et de conceptualisation.

 

                X – Conclusion

                Ces travaux de recherches clinique et théorique, dans toutes leurs formes convergentes, permettent de donner corps au concept de recherche psychosomatique.
Car le psychosomatique n’est pas l’acceptation démonstrative mais courte de l’ulcère gastrique, de l’asthme ou de  la recto – colite -ulcéro – hémorragique, même conceptualisés en psychoneuro – immunologie. Ce n’est pas non plus un espace virtuel, représentant l’interface de deux savoirs précis, réductibles à la maitrise de leurs descriptions typologiques ou de leurs appartenances d’école, dont la reconnaissance mutuelle convergerait sur une limite linéaire de mitoyenneté. C’est exactement le contraire. Travailler à la perception du champ psychosomatique, c’est observé l’objet clinique représenté par l’espace variable et complexe (au sens d’un système complexe) représenté par le recouvrement des deux ensembles constitutifs de l’appréhension du pathos.

                Bien entendu de longs développements seront nécessaires pour exposer en quoi une dialectique interne à cette approche et à cet ensemble, permettront de situer, dans l’écart dynamique qui les positionne, la part du concept et la part du constat. Mais l’essentiel était de faire apparaitre la méthodologie qui permet d’y œuvrer et pourrait, nous le croyons, se constituer en outil opératoire du réel et en structure épistémologique de passage « d’une science à l’autre ».